成人看護学（81）（排泄機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（５）脊髄損傷による排尿障害への訓練と援助
（A）脊髄損傷による膀胱機能への影響
・ 脊髄損傷直後の急性期は膀胱の反射が消失するため、膀胱は弛緩したままで排尿不能となります。
・ 排尿障害は損傷された部位で相違であり、S２からS４より上では、自動性膀胱、それより以下では自律性膀胱となります。
（B）排尿障害への援助
・ 急性期には、恥骨上穿刺による膀胱瘻の造設または尿道カテーテル留置による排尿管理となるため、無菌操作、挿入部の清潔保持、十分な尿量確保などによる感染予防が重要です。
・ 自動性膀胱の場合、下腹部周囲や大腿を刺激して排尿を促し、自律性膀胱の場合、用手的排尿を促します。
・ 尿道カテーテルを長期に留置すると、感染の危険が高くなりますので、早期に間欠的導尿法に移行します。
・ 排尿状態を観察するために、患者に水分摂取量と排尿量を記録してもらいます。
・ 尿道周囲組織の強化のため、膣・直腸を収縮・弛緩させる訓練を行います。
・ 腎・尿路系の結石を予防するために多量の水分を摂取し、１日2000mL以上の尿量が確保されるように指導します。
（６）腹圧性尿失禁の運動訓練と生活指導
・ 腹圧性尿失禁は、経産婦や中高年の肥満女性におこりやすい失禁の型です。
・ 腹圧性尿失禁の原因は、骨盤底筋群の筋力低下であるとされます。
・ 腹圧性尿失禁は、咳・くしゃみ・体動による腹圧が上昇したときにおこります。
・ 効果的な運動訓練には、骨盤底筋訓練があります。 毎日数回肛門と膣を数秒間縮めたり緩めたりすることを繰り返し行います。
・ 便秘や肥満は、尿失禁を悪化させるので、改善するよう指導します。
（７）間欠的自己導尿法
（A）間欠的自己導尿法とは
・ 間欠的自己導尿とは、カテーテルを使って、患者自ら膀胱に貯留している尿を定期的に排出する方法です。
・ これを行うには、患者が自分の疾患を受け入れ、導尿の目的を理解していることが必要です。
・ 間欠的自己導尿の長所は、自然排尿の可能性の拡大、社会生活の拡大、２次的な皮膚障害の予防ができることです。
（B）間欠的自己導尿法の実際
・ 導尿する前には、必ず流水と石鹸で手を洗います。
・ カテーテル挿入時には、潤滑剤を使用します。
・ 男性の場合は、ペニスの先端を消毒して上向きにさせ、カテーテルを挿入します。
・ 女性では、小陰唇を広げ、尿道口を確認してからカテーテルを挿入します。
・ カテーテル挿入後は、尿が出なくなるまで、下腹部を圧迫します。
・ 自己導尿セットを使うときは、導尿終了後カテーテルを消毒薬に浸しておきます。
・ カテーテルを浸した消毒薬は適宜交換し、カテーテルは１、２週間に1度ガス滅菌します。
［設問］ 胸髄損傷でおこる排尿障害は次のどれか？
イ 自動性膀胱
ロ 自律性膀胱
ハ 自発性膀胱
ニ 自主性膀胱 正解 （イ）
［設問］ 腎・尿路系の結石を予防するためには、一日尿量はどれくらいがよいか？
イ １０００ｍＬ前後
ロ １２００ｍＬ前後
ハ １５００ｍＬ前後
ニ ２０００ｍＬ以上 正解 （ニ）
［設問］ 腹圧性尿失禁がおこりやすいのは次のどれか？
イ 幼児
ロ 思春期の肥満女性
ハ 20歳代の痩せた女性
ニ 経産婦や中高年の肥満女性 正解 （ニ）
成人看護学（80）（排泄機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（３）膀胱留置カテーテル時の管理
・ 尿失禁患者に対しては、カテーテル留置で汚染を防ぐことができます。
・ 手術のため、術中・術後の安静時や尿量の観察が必要な場合や、下部尿路の手術後の創部の安静が必要な場合にカテーテル留置が行われます。
・ カテーテルは無菌操作で挿入し、固定水用ルートから滅菌蒸留水を注入して先端を膨らませます。
・ 経時的に尿流出状態を観察し、疼痛、屈曲、尿道口からの尿漏れの有無、固定状態を観察します。
・ 尿の逆流を防ぐため、蓄尿バッグは常に膀胱より低い場所に設置します。
・ 水分制限のない場合は、飲水を促し、尿量が1500mL以上維持できるようにします。
（４）脳卒中による排尿障害への訓練と援助
・ 脳卒中による排尿障害の急性期では、弛緩性膀胱により排尿筋の収縮力低下し尿閉をきたしやすくなります。
・ 脳卒中による排尿障害の回復期では、無抑制膀胱により尿意を我慢できなくなることが多くなります。
・ 認知・記憶障害による失禁の場合の援助は、「排尿リズムを把握してトイレに誘導する」 「トイレの入り口やドアに目印をつけて場所を示す」 「排泄方法がわからない場合には、その都度手を添えて動作を説明する」 などとなります。
・ 失語症がある場合、排尿のサインを決めておくか、患者の排尿のサインを把握し、トイレに誘導します。
［設問］ 膀胱留置カテーテル時の畜尿バッグの位置はどれが正しいか？
イ 膀胱より高くする。
ロ 膀胱と同じ高さにする。
ハ 膀胱より低くする。
ニ どの位置でもかまわない。 正解 （ハ）
［設問］ 膀胱留置カテーテルの場合、水分制限がない患者では、尿量はどれくらいにするか？
イ １０００ｍＬ未満
ロ １０００～１２００ｍＬ
ハ １３００～１５００ｍＬ
ニ １５００ｍＬ以上 正解 （ニ）
成人看護学（79）（排泄機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
２）排尿機能障害への主な看護
（１）尿流量動態検査、膀胱鏡検査時の看護
・ 患者の緊張をほぐし、羞恥心に配慮することが重要です。
・ 検査時は、無菌操作に努めます。
・ 硬性鏡が使用されることが多く、患者は下半身を脱衣し、検査台で截石位をとります。
・ 膀胱鏡検査後には、出血に注意します。
・ 膀胱鏡検査後は数日間、膀胱刺激症状（下腹部不快感、排尿痛、残尿感）が残ることを説明し、水分を十分にとり、尿量を増やすようにします。
（２）尿路変更術後の合併症予防と生活指導（尿路ストーマ造設術患者中心に）
・ 腎臓で生成された尿を、生理的な経路を通らずに、病変部より上流で体外に誘導する方法を尿路変更といいます。 皮膚瘻造設術や回腸導管などがあります。
・ 膀胱全摘術＋回腸導管術を受けた患者では、循環不全や栄養状態の低下があると、術後早期にストーマ壊死をおこすことがあるので、ストーマの色や大きさの変化に注意します。
・ ストーマ周囲の皮膚の状態に合ったパウチを選択し、皮膚障害（びらん、発赤）や尿漏れをおこさないようにします。
・ 患者がストーマ造設によるボデイイメージの変化を無理なく受容できるように、十分な時間をかけながらストーマケアの自立を促します。
・ 退院後は、イレウス予防のため排便のコントロールが重要です。 また、結石や尿路感染予防のため、水分摂取を指導します。
・ 尿路ストーマ造設術を受けた患者は、身体障害者福祉法の適用、障害年金の受給が認められます。
［設問］ 膀胱鏡検査で患者がとる体位はどれか？
イ 載石位 ロ 仰臥位 ハ 腹臥位 ニ 側臥位
正解 （イ）
［設問］ 尿管を十数センチの腸管セグメントに吻合し、腸管を介して腹壁にストーマを作成し、安定した尿路ストーマが形成されるのは次のどれか？
イ 腎瘻 ロ 尿管皮膚瘻 ハ 膀胱瘻 ニ 回腸導管
正解 （ニ）
成人看護学（78）（排泄機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（３）蓄尿・尿排泄障害の程度と原因
・ 蓄尿、尿排泄障害の主な症状には、頻尿、尿失禁、排尿困難があります。
・ 頻尿とは、排尿回数が１日８〜10回以上に増加した状態をいいます。 頻尿が夜間に集中するのを夜間頻尿といいます。
・ 頻尿の原因には、膀胱容量の減少、膀胱粘膜の刺激、排尿筋の無抑制収縮などがあります。
・ 尿失禁とは、尿が無意識または意思に反して、漏れる状態をいいます。
・ 排尿運動を調節する神経系の障害によっておこる蓄尿・排尿障害の病態を神経因性膀胱といいます。
（４）心身・日常生活への影響
・ 残尿が多くなると、尿路感染をおこしやすくなります。 また、残尿が増えると、膀胱が過伸展をおこし、収縮力が減退し、ますます排尿しにくくなり、悪循環に陥ります。
・ 残尿が続くと、尿管内で尿が停滞し、水腎症、腎不全の危険性があります。
・ 夜間の頻尿や、尿失禁があると睡眠不足の原因となります。
・ 排尿の自立の喪失は、自尊心の低下へとつながることになります。
［設問］ 頻尿の原因となるものを二つ選べ。
イ 脱水 ロ 前立腺肥大症 ハ 尿路感染症 ニ 低血圧 ホ 腎不全
正解 （ロ、ハ）
［設問］ 加齢などが原因となる、咳やくしゃみなどでおこる尿失禁は次のどれか？
イ 腹圧性尿失禁
ロ 切迫性尿失禁
ハ 溢流性尿失禁
ニ 真性尿失禁 正解 （イ）
成人看護学（77）（排泄機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
20．排泄機能障害を持つ患者の看護
１）排泄機能障害の観察とアセスメント
（１）排尿パターン・動作・行動・尿性状の観察
・ 尿意は膀胱内に尿が100〜150mL貯まると感じ始め、300mLになると強い尿意となります。
・ 正常な尿は淡黄色〜黄褐色で透明です。
・ 尿に血液が混じると血尿といい、眼で見たわかる時は肉眼的血尿、沈渣を調べてはじめてわかる場合顕微鏡的血尿といいます。
・ 尿に多数の白血球が混入した場合、黄白色となり、膿尿といい、腎・尿路系の感染症がある場合にみられます。
・ 尿にリンパ液が混入した状態を乳ビ尿といいます。
・ 尿比重は正常では1.015〜1.025で、尿の希釈・濃縮状態を知ることができます。 pHは通常は５〜７で酸性で、採尿後放置するとアルカリ性になります。
（２）排尿状態、一般尿検査、尿流量動態検査
・ 尿流動態検査とは、膀胱内への蓄尿、排尿に関する機能を調べる検査で、尿流測定、膀胱内圧測定、尿道内圧測定、尿道外括約筋筋電図測定などがあります。
・ 尿流測定は、１秒あたりの排尿量を測定するもので、ロート型の集尿器に排尿すると、自動的に最大尿流率、平均尿流量率などが算出されます。
・ 膀胱内圧測定は、尿道からカテーテルを挿入し、膀胱内に生理食塩水を徐々に入れていき、膀胱内の圧を測定する検査です。
［設問］ 尿意を感じ始めるのは一般に膀胱内の尿量がどれくらいの時か？
イ ３０～５０ｍｌ ロ ５０～１００ｍｌ ハ １００～１５０ｍｌ ニ １５０～３００ｍｌ
正解 （ハ）
［設問］ フィラリア症などでみられる異常な尿所見は何というか？
イ 血尿 ロ 膿尿 ハ 混濁尿 ニ 乳び尿
正解 （ニ）
［設問］ 正常な尿比重はどれくらいか？
イ １．００５～１．０１５
ロ １．０１５～１．０２５
ハ １．０２５～１．０３５
ニ １．０３５～１．０４５
正解 （ロ）
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成人看護学（76）（運動機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（14）脊髄損傷レベルに対応した日常生活動作の訓練と介助方法
・ 上部頸髄の脊髄損傷では、呼吸筋の麻痺がおこるので、人工呼吸器が必要となることがあります。 この場合、四肢麻痺もおこり、日常生活の大半に介助を要すことになります。
・ Th６までの胸髄損傷では、歩行動作は全面介助となります。
・ S２〜S３（仙髄）レベルより上部の損傷であれば、自動性膀胱となり、完全排尿が可能となるので、急性期を過ぎて反射がみられるようになる頃には排尿訓練を開始します。 また、膣・直腸の収縮訓練を行い、尿道周囲組織を強化します。
・ S２〜S３以下の損傷であれば、自律性膀胱となり、用手的排尿ができます。 残尿測定し、上行性感染の予防、尿道瘻の予防を行います。
・ 自律神経の障害があるため、起立性低血圧をおこしやすいので注意します。
（15）免荷・歩行補助具・自助具の適応
・ 免荷・歩行補助具・自助具は、その使用により姿勢や肢位が安定し、生活行動がより安全に安楽に充足できることが適応の条件となります。
・ 歩行器は、主に歩行のバランスが悪い時や、離床時の歩行の練習などに使われます。 松葉杖は、下肢の免荷目的で使われ、杖は筋力とバランスが改善した段階で用いられます。
（16）ドパミン補充療法の服薬指導
［設問］ 胸腰髄の損傷ではおこらず、上部頸髄の脊髄損傷でおきるのは次のどれか？
イ 排尿障害
ロ 下肢の麻痺
ハ 感覚障害
ニ 呼吸筋の麻痺 正解 （ニ）
［設問］ パーキンソン病に使われる薬剤の組み合わせを一つ選べ。
イ グルタミン酸放出抑制薬・メチルコバラミン
ロ コリンエステラーゼ阻害薬・ステロイド・免疫抑制薬
ハ コリンエステラーゼ阻害薬・ＮＭＤA阻害薬
ニ ドパミン受容体作動薬・レボドパ・ＭＡＯ‐Ｂ阻害薬 正解 （ニ）
成人看護学（75）（運動機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（12）関節・脊柱の疼痛の緩和
・ 関節・脊柱の痛みの大半は運動痛ですから、多くは、肢位、姿勢の補正、安静固定によって軽減します。
・ 関節にかかる負担の軽減や関節の安定のため、装具が使用されることがあり、サポーター、足底板、機能的膝装具、杖などが使われます。
・ 関節・脊柱の慢性の疼痛で、急性炎症がなければ、保温に努めます。
・ 膝関節の痛みには、ヒアルロン酸が関節内注入されることがあります。
・ 脊椎の腫瘍による疼痛では、オピオイド系の内服薬、坐薬、貼付剤の使用、神経ブロックが行われることもあります。 急性の腰痛症では、硬膜外ブロックが行れます。
（13）片麻痺における日常生活動作（ADL）の訓練と介助方法
・ ADLの訓練は、患者を中心に理学療法士、作業療法士、医師、看護師、家族が協力して行います。
・ まず、寝返りと上肢の筋力増強訓練を行い、仰臥位から座位をとれるようにします。 次に座位を保持できるように、肩甲帯筋、背筋、手指の筋力強化を行います。 座位ができれば、次は食器を保持できるようにします。 必要に応じて自助具を導入することになります。
・ 嚥下障害があれば、言語療法とあわせて、発声、吸う、噛む、飲み込む、吹く、舌を動かす、頬を動かすなどの運動を行い、少しずつあわてず練習を行うことなります。
・ 口腔ケアは健側で行うようにしますが、麻痺側の口腔内に食物残渣物が貯留しやすいため、口腔ケア終了後は特に麻痺側を観察します。
［設問］ 次の関節・脊柱の疼痛の緩和に関する説明で、正しいものを一つ選べ。
イ 慢性の疼痛であれば、冷湿布を行う。
ロ 膝関節の痛みに対しては、ヒアルロン酸の関節内注入が行われることがある。
ハ 関節にかかる負担の軽減には装具は使わず、リハビリテーションで対応する。
ニ 急性の腰痛症にたいしては、温湿布での処置が最も有効である。
正解 （ロ）
［設問］ 片麻痺の患者の介助の仕方で正しいものを一つ選べ。
イ 片麻痺の歩行介助は健側から行う。
ロ 階段昇降では、一段下から支えるようにする。
ハ 寝返りや上肢の筋力増強訓練よりも座位保持訓練を先に行う。
ニ ＡＤＬ訓練は専門職である理学療法士と作業療法士のみで行う。
正解 （ロ）
成人看護学（74）（運動機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（９）脊柱手術後の生活の援助
・ 術後は疼痛の緩和を積極的に行い、仙骨部などの褥瘡予防に注意する必要があります。
・ 創部の感染を防止し、ドレーン抜去後も髄液漏の有無を観察し、飲水を励行してもらいます。
（10）変性性関節症の生活指導
・ 初期の段階では、関節を支える筋力の強化を図り、血行改善により痛みを緩和させるため筋肉トレーニング、温熱療法、サポーターによる保温などを行います。 そして、炎症の強い時は安静にします。
（11）パーキンソン症候群への対応と生活指導
・ パーキンソン病の４主徴は、無動、筋固縮、安静時振戦、姿勢反射障害です。一般に症状には左右差がみられます。
・ 歩行時には、すくみ足や突進現象がみられることがあり、それは転倒の原因となりやすいので、介助時は少し前方で行うようにします。
・ 小声になり、嚥下障害もおこるので、食事時の誤嚥に気を付けます。
・ 長期在宅療養患者の場合、社会資源の利用に関する情報の提供を行います。
［設問］ 老化現象による一次性膝関節症が起りやすいのは次のどの群？
イ 中年以降の痩せた女性
ロ 中年以降の太った女性
ハ 中年以降の痩せた男性
ニ 中年以降の太った男性 正解 （ロ）
［設問］ パーキンソン病の４主徴の正しい組み合わせを一つ選べ。
イ 多動・筋固縮・姿勢時振戦・姿勢反射障害
ロ 多動・筋固縮・安静時振戦・姿勢反射障害
ハ 無動・筋固縮・安静時振戦・姿勢反射障害
ニ 無動・筋固縮・企図振戦・姿勢反射障害 正解 （ハ）
成人看護学（73）（運動機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（７）人工関節置換術の看護
（８）四肢切断・再接着術の看護
・ 四肢切断術前後で、心理的危機状態に対処し、切断の必要性を理解してもらうように援助します。
・ 切断した側におこる幻肢痛（電撃痛、灼熱痛など）については、徐々に軽減していくことを説明します。
・ 四肢切断後は関節の屈曲拘縮がおこりやすいので、術後３日目から切断肢の運動を開始し、伸展位を保ち、外転位を防ぐようにします。
・ 切断端の抜糸後、切断端の熟成を図り、義肢を装着するために圧迫包帯を巻きます。
・ 指を切断した場合は、切断指をよく洗浄して生理食塩水に浸したガーゼにくるみ、清潔なビニール袋に入れて密封します。それを氷水の入った容器に入れ保存しておきます。
・ 再接着術後は、創部の血栓による血流障害がおこりやすいため、皮膚色の観察を行い、ドップラー血流計によって血流の有無をみます。
・ 再接着術後は、抗凝固剤が使われます。術後２ヶ月頃には血管吻合部が安定し、関節拘縮などに対する２次再建術を行うことになります。
［設問］ 股関節の人工関節置換術後にとる良肢位とは次のどれか？
イ 軽度内転、回旋中間位、膝関節の伸展位
ロ 軽度外転、外旋位、膝関節の伸展位
ハ 軽度外転、回旋中間位、膝関節の軽度屈曲位
ニ 軽度内転、外旋位、膝関節の軽度屈曲位
正解 （ハ）
［設問］ 四肢を切断した時に、切断側におこる痛みを何というか？
イ 幻肢痛 ロ 雷鳴痛 ハ 切断痛 ニ 根神経痛
正解 （イ）
成人看護学（72）（運動機能障害を持つ患者の看護） [成人看護学]
（４）関節可動域訓練の適応と原則
（５）筋力増強訓練の適応と原則
・ 筋力増強訓練は、１日に数回行います。一度に同じ運動を行うよりも、１回の量を減らし、数回に分ける方が効果的です。
・ 関節を動かしても問題がない場合、等張性運動を行います。 他動・自動運動で50％以上の抵抗を加えて筋力を増強させるか、50％以下で回数を増やして行い持久力をつけさせます。
・ 関節が動かせない場合、等尺性運動を行います。 これは、関節を固定し、筋肉を収縮させる運動で、大腿四頭筋のセッテイング運動などがあります。
・ 慢性疾患や加齢に伴う運動器疾患では、機能低下の進行を遅らせ、日常生活を維持できるよう筋力増強訓練を行います。
（６）骨折の観血的整復術の看護
・ 受傷後６〜８時間内に、十分な洗浄と異物の除去、創縁切除（デブリードマン）の徹底、無菌操作下に止血を行います。
・ 観血的整復術においては、感染防止、骨膜保存、止血が重要です。
・ 観血的整復術の周手術期の創傷処置は、無菌操作で行い、施行前には手洗い・マスクの着用を行います。
・ 観血的整復術直後は、疼痛が強いためペインスコアを用いて疼痛をアセスメントし、積極的に鎮痛緩和を行っていきます。
・ 観血的整復術後は、手術による深部静脈の塞栓予防のため下肢の圧迫包帯や圧迫用ストッキングを用い、呼吸音、バイタルサイン、SpO2を観察し、肺塞栓の早期発見に努めます。
・ 観血的整復術後は、固定法によって安静期間が違ってきますが、関節拘縮、筋萎縮を予防するために、早期より末梢の自動運動を行い、末梢循環の促進を図ります。
・ 観血的整復術の回復期には、積極的に離床を促し、リハビリテーションを援助し、患者の心身の安楽を図ります。
［設問］ 筋力増強訓練の適応と原則について、正しいものを一つ選べ。
イ 筋力増強訓練は一日に何回も行うよりも、一度に量を増やして行う方が効果的である。
ロ 筋肉に持久力をつけさせるためには、５０％以下の抵抗で回数を増やして行う。
ハ 関節が動かせない時は、等張性運動を行う。
ニ 関節が動かしても問題がない場合は、等尺性運動を行う。
正解 （ロ）
［設問］ 観血的整復術後に下肢の圧迫包帯や圧迫用ストッキングを用いるのは、何を防止するためか？
イ 廃用性筋萎縮
ロ 骨粗鬆症
ハ 深部静脈血栓症
ニ 術後出血 正解 （ハ）
