基礎看護学（12）（共通基本技術）

７）記録・報告

（１）記録・報告の目的

（２）記録の種類（POS、フォーカスチャーテイングを含む）

・　医療法施行規則により、診療記録には、医師または歯科医師の作成する診療録の他、看護師など医師や歯科医師以外の医療従事者の作成する記録、検査記録も含みます。

・ 看護記録には「個々の患者について書かれる記録」と「日報や月報」などのように看護単位毎に総括的に書かれる記録があり、前者を看護記録といいます。

（３）記録・報告の条件

・　ケアを行った後は、できるだけ早い時点で記録するようにします。

・ 患者の行動や言葉を引用し、事実を正しく記録します。

・ 読みやすいように書きます。

・ 略語を使う時は、各施設のマニュアルに記載され認められている略語のみを使います。

・ 全ての記載に日付と時刻を記入します。

・ 記載者は定められた形式で署名を行います。

・ 訂正は、２本線を引き署名と日時を記載します。

・ 患者にレッテルを貼ったり、偏見による内容を記録しません。

・ 「〜と思われる」「〜のように見える」などあいまいな表現はしないようにします。

［設問］　医療法施行規則による診療記録について正しいものを一つ選べ。

イ　診療記録に含まれるのは、医師または歯科医師の作成する診療録のみである。

ロ　診療記録には検査記録は含まれない。

ハ　診療記録には看護記録は含まれない。

ニ　診療記録には、医師や歯科医師の作成する診療録以外に、それ以外の医療従事者の作成する記録や検査記録も含まれる。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ニ）

［設問］　看護記録についての説明で正しいものを一つ選べ。

イ　ケアを行った後、できるだけ早い時点で記録するようにする。

ロ　患者の言葉は主観的なものなので、引用してはならない。

ハ　日付はすべての記載に記入するが、時刻は必ずしも記入の必要はない。

ニ　「－－－－と思われる」などの表現も患者さんの立場を考慮して使う場合もある。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（イ）

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