在宅看護論（23）（在宅療養者の状態別看護） [在宅看護論]
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５）生活自立困難者
（１）自立度のアセスメント
・ 日常生活動作（ADL）の他に、手段的日常生活動作（IADL）に関するアセスメントが重要です。
・ 療養者および家族の生活能力やセルフケア能力についてのアセスメントを行うとともに、住居や周辺地域などの環境にも目を向け、自立を阻害する要因がないかについてのアセスメントも行います。
・ 費用負担の面からサービス導入の困難さが生じている場合もあるので、経済面からのアセスメントも重要です。
・ １人暮らしで家族の支援がない場合、家事の負担、緊急時の不安などがあることが多く、心理的側面からのアセスメントを行います。
（２）人間関係の調整
・ QOLを維持・向上させるためには、社会との交流が重要な要素となります。
・ 閉じこもりは、１人暮らしの高齢者の場合、認知症や寝たきりにつながることにもなります。
・ 家族に問題が生じている場合、家族関係の調整が必要となります。
・ 様々なサービスを利用している場合は、関係機関の連携・協同のためのチームづくりが求められます。
（３）社会資源の活用
・ 介護サービスの基盤強化のために介護保険法が一部改正され、介護予防・日常生活支援総合事業が創設されました。 これは、要介護認定において「要支援」と「非該当」を行き来するような高齢者に対して、切れ目のない総合的なサービスを提供することを可能とします。
在宅看護論（22）（在宅療養者の状態別看護） [在宅看護論]
４）ターミナル期の療養者
（１）症状コントロール
・ 末期癌患者が在宅療養するには、症状のコントロールができていることが重要です。
・ 末期癌の疼痛に対しては、麻薬や向精神薬が処方されることが多いので正しい使用方法、管理方法を熟知して、実践し、家族への指導を行います。
・ 末期癌の疼痛に対しては、痛みの強さ、性質、変化、生活への影響など、主観的な情報とともに、身体的アセスメントを十分に行い、家族からも情報を収集します。
・ 痛みの強さをスコア化して把握するために、フェイススケールなどを用いることもあります。
・ 麻薬を使う場合、副作用の発現に注意します。
・ 代替療法として、マッサージ、アロマセラピー、リラクゼーションなどの方法もあります。
（２）家族支援
・ 療養者だけでなく、家族もケアの対象として、残された期間を家族で充実して過ごせるよう援助します。
（３）チーム医療
・ 在宅でターミナル期を過ごす療養者や家族のニーズは、多様です。医師、看護師、薬剤師、ホームヘルパー、ボランテイアなどのチームで対応します。
・ 急変時や家族の意向が変わった時は、いつでも入院できるように体制を整えておきます。
・ 往診可能なかかりつけ医の確保は重要です。24時間いつでも相談ができ、必要時にケアが受けられる体制を整えておきます。
（４）自己決定への支援
・ 在宅でターミナル期を過ごすには、家族と療養者の希望があることが条件となります。そのためには、十分な説明と意思決定の支援が必要となります。
・ 積極的治療から緩和治療への転換には、医師との相談を十分に行った上で、療養者や家族の意思を尊重する必要があります。
・ 療養者と家族の意思に相違がある時は、両者の間で、中立の立場で働きかけ、意思の統一がみられるよう支援します。
・ 病状が悪化した時、心肺蘇生や人工呼吸器などの装着をするかどうかをあらかじめ意思表示しておくこと場合があります、その要望書をリビングウイルといいます。
（５）遺族への看護
・ 遺族が悲嘆のプロセスを理解し、悲嘆作業（グリーフワーク）を十分行うことができ、新しい出発ができるよう支援します。
・ 遺族は通常は、１〜２年で新しい家族として再生すると言われますが、十分な悲嘆作業が行われないと病的な悲嘆となります。 死別否認、抑うつ、自責、身体的症状の出現などが長期にわたる場合、専門家の支援が必要となります。
・ 遺族会や、地域のサポートグループなどを紹介する方法も考慮します。
［設問］ ターミナル期の癌患者の症状コントロールについて正しいものを一つ選べ。
イ 末期癌患者が在宅療養をするのに、症状コントロールは重要ではない。
ロ 痛みに対しては麻薬や向精神病薬が処方されるが、家族での管理は難しいので、家族への指導は必要ない。
ハ 末期癌患者の疼痛は、主観的な情報とともに、身体的なアセスメントを十分に行い、家族からも情報を収集する。
ニ 代替療法のマッサージ、アロマセラピー、リラクゼーションなどは取り入れるべきではない。
正解 （ハ）
［設問］ 病状が悪化した時、心肺蘇生や人工呼吸器などの装着をするかどうかをあらかじめ意思表示する要望書を何というか？
イ リビングウイル ロ 医療要望書 ハ 診療同意書 ニ 診療嘆願書
正解 （イ）
在宅看護論（21）（在宅療養者の状態別看護） [在宅看護論]
３）難病による療養者
（１）特定疾患
（２）難病対策要綱
・ 難病対策が始まるきっかけは、1955年から1965年にかけて大きな社会問題となったスモンに関する研究体制の整備だったのです。 そして、1972年に現在の厚生労働省が定めたのが「難病対策要綱」であり、それが現在までの難病対策の基礎となっています。
・ 現在進められている対策の５本の柱には、「調査研究の推進」 「医療施設などの整備」 「医療費の自己負担の軽減」 「地域における保健医療福祉の充実・連携」 「QOLの向上を目指した福祉施策の推進」 があります。
（３）急性増悪の早期発見と対応
・ 看護師は療養者の病状の観察を十分に行うとともに療養者や家族が病状の変化を把握できるように指導を行います。
・ 過労、ストレス、感染などが急性増悪因子となります。
・ 緊急の連絡体制や入院が可能な病院の確保など、医療体制を整えておく必要があります。
・ 筋萎縮性側索硬化症では、マスクによる非侵襲的な呼吸補助や気管切開、人工呼吸器による侵襲的な呼吸の補助が行われますが、痰の喀出、吸引などのケアが不可欠です。
・ パーキンソン病では、治療は薬物療法が中心であり、服薬指導、援助が重要となります。
・ 拡張型心筋症、肥大型心筋症などの心筋症では、心不全、不整脈、血栓や塞栓症による突然死もおこりえます。そのため、過度なストレスや運動は避けさせ、水分摂取のバランスに注意するなどの日常生活での援助が必要となります。
（４）自己決定への支援
・ 治療方法の決定に関して、十分な説明を受けた上で自己決定がなされるよう支援します。
・ 特に筋萎縮性側索硬化症では、人工呼吸器の装着が問題となり、装着により延命効果はみられますが、一方で家族の介護負担が長期化する。医師からの説明、在宅で受けられる看護や介護サービスについての説明を十分に受けた上で、意思決定が行われるように支援します。 意思決定は状況に応じて結論が変わる可能性があるので、その後も再確認などを行っていきます。
（５）社会資源の活用
・ 申請により特定疾患医療受給者証が交付され、医療費の自己負担が軽減されます。
・ 申請の窓口は、保健所です。 保健所では、難病の療養に関する相談・講演会などの開催や患者・家族会の支援、家庭訪問などの支援を保健師が行っています。
・ 難病患者等居宅生活支援事業は、1997年から開始され、ホームヘルプサービス事業、短期入所（ショートステイ）事業、日常生活用具給付事業などの支援事業があります。
・ 2003年から、都道府県毎に活動拠点となる「難病相談・支援センター」が順次設置されています。
［設問］ 特定疾患治療研究事業の対象疾患となっているものを二つ選べ。
イ 日本脳炎 ロ 脳梗塞 ハ 筋萎縮性側索硬化症 ニ パーキンソン病 ホ 筋ジストロフィー
正解 （ハ、ニ）
［設問］ 国の難病対策が始まるきっかけとなった疾病はどれか？
イ 脊髄小脳変性症 ロ スモン ハ ベーチェット病 ニ ＳＬＥ ホ 水俣病
正解 （ロ）
在宅看護論（20）（在宅療養者の状態別看護） [在宅看護論]
２）認知症性高齢者
（１）認知症のアセスメント
・ 精神機能を測定するスケールには、認知機能を評価する改訂長谷川式知能評価スケール（HDS-R）、ミニメンタルテスト（MMSE）があり、知的機能に加えて意欲や生活能力など幅広く精神機能をとらえるスケールとして、N式老年者精神状態尺度（NMスケール）などがあります。
・ 認知症による精神機能の低下による症状として、記憶障害、見当識障害、判断力低下、人格の変化があり、随伴する精神症状として抑うつ、不安、興奮、幻覚、妄想などがあります。
・ 環境やストレスによっても症状が悪化することがあるので、家族や近隣社会との交流など心理社会的な背景にも目を向けることが必要です。
・ 食事時間、排泄の状況、睡眠、清潔の保持、コミュニケーションなど基本的な生活状況を把握します。
・ 安全な生活への配慮として、出入り口の安全性、危険物の有無、段差などの住居の様子も把握します。
・ 家族の動揺、介護負担、心理状態等にも気を配ります。
（２）コミュニケーション
・ 言語的コミュニケーション、非言語的コミュニケーションの両方の手段を使います。
・ 療養者の自尊心を傷つけないように、相手を尊重する姿勢で接します。
（３）問題行動
・ 徘徊には、それなりに理由があるので、無理にやめさせようとせず、一緒に歩いて、世間話をするなどで気をそらせ、タイミングを見計らって家に帰るようにすすめるようにします。
・ 不穏状態や暴力行為は、自分の意に添わないことをされたり、不安や恐怖を感じたりしておこることが多いので、まずは療養者の訴えに耳を傾けて気分転換を図り、静かな環境をつくるようにします。
・ 排泄の失敗は療養者にとって自尊心を傷つけるものですから、手早く後始末をして何事もなかったように接するようにします。
（４）社会資源の活用
・ 介護保険の対象となっていれば、ケアマネージャーと連携を図り、サービスの利用をすすめます。
・ 相談機関には、保健所での痴呆高齢者相談、老人性痴呆疾患センター、高齢者総合相談センター、在宅介護支援センターなどがあります。
・ 独居生活の場合、近隣や民生委員との協力、緊急時の通報システムを利用し、緊急時の連絡体制を整えておきます。
・ 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）は、小規模な生活の場ににおいて、認知症を持つ高齢者が食事の支度・掃除・選択などを協同で行い、家庭的で落ち着いた雰囲気の中で安心して生活を送れるようにすることを目的としています。 グループホームは、介護保険法で保険給付の対象となるサービスとなっています。
・ 認知症の進行で財産の管理が困難となった時は、成年後見制度があります。
［設問］ 日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さがみられ、介護を要する場合、認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準ではどれになるか？
イ Ｉ ロ Ⅱ ハ Ⅲ ニ Ⅳ ホ Ｍ 正解 （ハ）
［設問］ 認知症の中核症状と言われるのは次のどれか？ 二つ選べ。
イ 記憶障害 ロ 判断力低下 ハ 幻覚 ニ 妄想 ホ 昼夜逆転
正解 （イ、ロ）
在宅看護論（19）（在宅療養者の状態別看護） [在宅看護論]
６．在宅療養者の状態別看護
１）寝たきり者
（１）寝たきり状態のアセスメント
・ 寝たきりの原因疾患には、脳血管疾患、骨粗鬆症、痴呆、難病、老衰などがあります。
・ 身体的側面では、症状、バイタルサインの他にADLや運動機能、排泄機能などのアセスメントを行います。
・ 心理的側面では、障害の受容、生きがい、楽しみ、意欲、不安、依存、羞恥心、屈辱感などのアセスメントを行います。
・ 社会的側面では、住環境、人間関係、介護負担、社会資源の利用度などのアセスメントを行います。
・ １日の生活リズムの全体像を把握します。
・ 介護者の健康、意欲なども把握します。
（２）合併症の予防
・ 肺炎、便秘、産褥瘡、尿路感染、関節拘縮などが合併症としておこりやすいものです。
・ 便秘を予防するには、繊維の多い食事内容、水分の摂取、適度に身体を動かすこと、規則的排泄習慣が必要となります。それでもだめな時は、内服薬、浣腸、摘便などで排便のコントロールを行います。
・ 褥瘡予防には、体位変換の指導、栄養状態の管理、エアマットの利用などを行い、皮膚状態の観察が必要です。
・ 尿路感染予防には、陰部の清拭、洗浄などでの保清を行い、水分摂取を十分に行い、尿の濃縮をおこさせないことが必要です。
・ 関節の拘縮予防には、早期からの関節可動域運動などのリハビリテーションを導入することが必要です。
（３）生活意欲の向上
・ 残存機能を十分発揮させるような日常生活の援助を心がけます。
・ 寝たきりになる前の趣味、季節の行事、誕生日などの祝い事を取り入れるのもそのための手段の一つです。
・ 日々の生活の中に、テレビ鑑賞、親族との交流等を取り入れるのもいい方法です。快の刺激となる足浴、清拭、入浴なども効果があります。
・ 在宅サービスの利用で社会との交流の場をつくるのもよいかと思います。
（４）社会資源の利用
・ 家族の介護負担の軽減のため、ホールヘルパーやショートステイを利用してもらいます。
・ かかりつけ医をつくっておくことも必要です。
・ 介護保険や身体障害者手帳によるサービスを利用してもらいます。
［設問］ 日常生活自立度の判定で「屋内での生活に何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ」は、どのランクか？
イ Ｊ ロ Ａ ハ Ｂ ニ Ｃ 正解 （ハ）
［設問］ 在宅の寝たきり療養者の肺炎の原因で最も多いのは次のどれか？
イ 誤嚥 ロ インフルエンザ感染 ハ 薬剤 ニ 市中肺炎の感染
正解 （イ）
在宅看護論（18）（在宅における医療管理を必要とする人と看護） [在宅看護論]
８）在宅褥瘡管理
（１）褥瘡発生のリスクアセスメント
・ 褥瘡のアセスメントスケールとしてブレーデン・スケールやスネル・スケール、ノートン・スケールがあります。
・ ブレーデン・スケールは 「知覚と認知」 「湿潤」 「活動性」 「可動性」 「栄養状態」 「摩擦とずれ」 の６つの観察項目についてアセスメントを行うものです。
・ 褥瘡好発部位の皮膚を観察し、アセスメントすることが重要です。
（２）褥瘡発生予防
・ 褥瘡の発生を予防するためには、物理的な負荷を軽減し、スキンケアを行い、栄養状態の維持・改善を図ることが必要です。
・ 体位変換や体位の工夫、除圧器具の使用などにより物理的な圧力の除去に努めます。除圧器具には、エアーマット、体圧分散マットレスがあります。
・ 体位変換時には、シーツや着衣の皺を伸ばして摩擦を減らすように心がけます。
・ ウレタンスポンジやビーズクッションなど容易に圧縮しない枕を使い、良好な体位を保つようにします。
・ 湿潤対策としては、濡れたオムツを早く替える、通気性のよい寝衣、寝具を選択することなどが必要です。
・ 乾燥に対しては、入浴や清拭後に十分に保湿剤を塗布することで対応します。
・ 褥瘡の既往部分や骨の突起部、臀部には、フィルム材やドレッシング材などで摩擦から保護します。
・ 褥瘡の予防には、栄養管理も重要な要素です。
（３）褥瘡の分類
（４）指導と安全管理
・ 体位変換は少なくとも２時間毎が望ましいが、介護者の負担や体力を考慮して効率のよい除圧器具の使用を検討し、無理のない援助方法を指導します。
・ 無理な移動介助をしないように指導します。
・ 尿失禁の際は、速やかに清拭を行い清潔を保持し、必要に応じて皮膚保護剤を使います。
・ 褥瘡好発部位を観察し、循環をよくするためにマッサージを行うよう指導します。発赤部位には、ローションを塗布してマッサージを行います。
・ 皮膚の状態に異常があれば記録し、看護師や医師に報告するよう指導します。
・ 栄養の管理も重要です。
（５）医師との連携
・ 褥瘡を含む身体状況および療養状況について主治医と情報を共有するよう指導します。
・ 処置に必要な薬剤が不足しないように早目に医師に処方を依頼します。
・ 栄養士とも連携し、栄養管理を行います。
［設問］ 褥瘡のアセスメントスケールであるブレーデンスケールの観察項目は、「知覚と認知」「湿潤」「活動性」「可動性」「摩擦とずれ」以外に何があるか？ 一つ選べ。
イ 年齢 ロ 性 ハ 栄養状態 ニ 体重 正解 （ハ）
［設問］ 褥瘡発生予防に関して正しいものを一つ選べ。
イ 褥瘡の予防には物理的な負荷の軽減が重要であり、栄養状態の改善はさほど重要ではない。
ロ 物理的な圧力の除去には、体位交換や体位の工夫、除圧器具の使用などが行われる。
ハ 皮膚は乾燥させておくべきで、保湿剤は使用しない。
ニ 体位交換は４時間ごとに行う。 正解 （ロ）
［設問］ 真皮までの欠損があれば褥瘡分類では次のどれにあたるか？
イ Ｉ度 ロ Ⅱ度 ハ Ⅲ度 ニ Ⅳ度 正解 （ロ）
在宅看護論（17 ）（在宅における医療管理を必要とする人と看護） [在宅看護論]
７）在宅中心静脈栄養法
（１）療養者
・ 中心静脈栄養法とは、上大静脈に中心静脈カテーテルを留置し、そこから人体に必要な栄養素を含む高カロリー輸液剤を注入する栄養法です。
（２）中心静脈栄養法
・ 中心静脈カテーテルの留置方法には、体外式（皮下トンネル式）、皮下埋め込み式、末梢挿入型があります。
・ 高カロリー輸液製剤は、「高カロリー輸液用基本液にアミノ酸製剤を混注するタイプ」 「高カロリー輸液基本液とアミノ酸製剤が隔壁となるイージーピールシールで分離されており、使用時に混合するツインバッグタイプ」 「高カロリー輸液基本液にアミノ酸が含まれているワンパックタイプ」 があります。
・ 輸液を注入する方法には、24時間持続注入法と間歇注入法があります。
（３）合併症の予防
・ 合併症は、カテーテルが発症過程に関与する空気塞栓、血栓、感染と、輸液が関与する高血糖、低血糖、電解質異常、必須脂肪酸欠乏症、微量金属欠乏症などの代謝異常があります。
・ 輸液ラインの交換時は、空気塞栓をおこさないように注意を払います。
・ 感染予防には、混注の回数を減らす、輸液ラインの接続部をできるだけ減らす、輸液調剤や輸液ラインセットを行う際には清潔な場所を選ぶなど心がける必要があります。
（４）指導と安全管理
・ 中心静脈栄養下における感染予防、病状の管理、日常生活の管理について注意点を説明しておきます。
・ 血液の逆流や不十分なヘパリンロック、ルートの折れ曲がり、脂肪乳剤や電解質の結晶化でカテーテルが詰まることがあるので、輸液ラインの取り扱いに注意します。
・ 体外式でもヘパリンロックや防水フィルムドレッシングの使用で、入浴が可能であることを説明し、入浴後は刺入部の消毒をするように指導します。 最近ではへパリンロックに替わり、生食ロックでもよいのではという考えも出てきています。
・ 外出の際は、中心静脈栄養法専用のジャケットや普通のリュックサック、手提げバッグなどに輸液バッグと注入ポンプを入れて持ち運ぶなどの工夫を提案します。
（５）医師との連携
・ 主治医との間で、トラブル時の対処方法を確認し、診察や指示を受けることができるように体制を整えておきます。
・ カテーテルのタイプや挿入日、注入輸液と混入薬剤の有無や方法、輸液量と輸液パックの交換時間、刺入部の消毒方法、輸液ルートの交換時期など指示内溶を確認しておきます。
・ 中心静脈栄養に必要な物品に不足が出ないように早目にかかりつけ医に依頼します。
・ 輸液セットや体液が付着した材料は医療廃棄物のため、かかりつけ医に処理を依頼します。
［設問］ 中心静脈栄養での合併症の組み合わせで正しいものを一つ選べ。
イ 空気塞栓・微量金属過剰症・血栓
ロ 脂肪塞栓・微量金属減少症・出血
ハ 空気塞栓・微量金属欠乏症・感染
ニ 感染・必須脂肪酸過剰症・微量金属欠乏症 正解 （ハ）
在宅看護論（16 ）（在宅における医療管理を必要とする人と看護） [在宅看護論]
５）膀胱留置カテーテル
（１）療養者
（２）合併症の予防
・ 膀胱留置カテーテルの合併症には、主に尿路感染、結石、膀胱括約筋の脆弱化があり、予防のためには感染防止、尿を停滞させないこと、異常の早期発見、カテーテルの早期抜去を図ることが大切です。
・ 細菌感染を防ぐには、「尿道口」 「膀胱留置カテーテルと蓄尿バッグの接続部」 「蓄尿バッグの排液口」 の清潔保持に努めることが重要となります。
・ 蓄尿バッグは必ず膀胱より低い位置に吊るし、上行感染を防ぎます。
・ 尿は時間を決めて毎日捨て、１日の尿量を把握します。
・ 水分制限のない場合には1500mL以上の水分摂取を心がけ、1300mL以上の尿量を維持します。
・ カテーテルを折り曲げないように体位変換や移動、更衣後は確認を行います。
・ 血尿や発熱など感染の徴候、カテーテルの閉塞、抜去、尿漏れなどがある場合、速やかに医師へ報告します。
・ 全身状態が安定している、尿路感染や尿閉塞のリスクが低い、尿失禁による皮膚障害が生じない、排尿に対する自立の意思や意欲が療養者と家族にあるなどの状況が整った場合、膀胱留置カテーテルの早期抜去を検討します。
（３）指導と安全管理
・ 入浴はカテーテルに滅菌キャップをはめて行い、入浴後にキャップを外してカテーテルと導尿管との接続部の両方を消毒し、その後接続して清潔を保持するように説明します。
・ 清潔保持に努める必要がある細菌の侵入経路の処置や操作は、手洗いを十分に行ってから実施するように指導します。
・ 不適切なカテーテルの固定、尿漏れによる汚染、尿道口や膣口からの分泌物による汚染などのため、皮膚粘膜に異常を生じることがある。予防には毎日の陰部洗浄を行うよう指導します。
・ カテーテルが入ると、行動範囲が縮小することがあるので、カテーテルの仕組みを知ってもらい、通常の生活ではカテーテルが抜けることはないことを理解してもらう。
・ 違和感や疼痛がある場合は、固定の工夫や、外出時の蓄尿バッグを小さいものに変えるなどの工夫をします。
（４）医師との連携
・ 尿の量や、色調、混濁の有無の観察を行い、発熱、カテーテルの閉塞もも含めて、異常が発生した際は、速やかに医師に連絡・報告します。
・ 膀胱留置カテーテルに必要な物品（注射器や注射針、ガーゼなど）の不足が出ないように、早めに医師に依頼します。
・ 感染症の可能性のある分泌物、血液が付着したカテーテル、蓄尿バッグ、デイスポーザブル注射器は、医療廃棄物として処理してもらうように医師に依頼します。
６）在宅経管栄養・経腸栄養法
（１）療養者
・ 在宅経管栄養法は、療養者や家族が経管栄養について理解していることが重要なポイントとなります。
（２）栄養剤の種類と特徴
・ 栄養剤には、天然濃厚流動食、消化態栄養素、半消化態栄養素、成分栄養剤があり、腸管機能により選択する。
（３）栄養評価
・ ヘマトクリット、血清蛋白、血清アルブミンなどの血液データと体重を栄養の主な指標とします。
（４）合併症の予防
・ チューブに関連する合併症に、薬剤や経管栄養剤の残渣によるチューブの閉塞や、不快感による自己抜去と、不十分な固定や咳嗽反射によるチューブ抜去があります。 これらの予防法として、経管栄養終了後速やかに温湯を流すこと、粒子の大きいものを注入しないこと、チューブの挿入方法と固定方法を工夫することなどで、閉塞と抜去を予防します。
・ 瘻孔部からの感染を防ぐためには、清潔の保持や必要時の消毒と保護、チューブの位置調整を行います。
・ チューブの適切な管理（交換や洗浄）、注入中や注入後にファウラー位をとらせること、注入の間隔や速度を調整することで、上気道炎や肺炎を予防します。
（５）指導と安全管理
・ 経管栄養剤の温度や量、濃度、必要物品の準備と使用方法、洗浄と保管方法、挿入部の消毒方法について指導や手技の確認を行います。
・ 消化器や呼吸器の感染を予防するために、経管栄養の準備を行う際、手洗いをしっかりと行い、物品の洗浄や交換、口腔内の清潔を保つことを指導します。
・ 症状の観察ポイントを指導し、療養日誌をつけるように薦めます。
・ 毎月1回の定期受診に加え、状態の変化が生じた時や合併症やトラブルが生じた時には、すぐに医師の診察を受けるように指導します。
・ 胃瘻や空腸瘻チューブ設置した状態でもシャワーや入浴は可能であり瘻孔部からの感染の心配はないことを説明しておきます。
（６）医師との連携
・ トラブルが生じたときは医師の診察・指示を受けられるように体制を整えておきます。
・ チューブの種類や交換日、栄養剤の種類や量など指示内容を確認します。
・ 経管栄養法に必要な物品（パック、ボトル、チューブなど）は、不足がでないように早めに医師に依頼します。
・ 体内に留置したカテーテル類は医療廃棄物であり、処理は医師に依頼します。
［設問］ 膀胱留置カテーテルの合併症にはどんなものがあるか？ 最も起りやすいものを二つ選べ。
イ 尿路感染 ロ 膀胱結石 ハ 水腎症 ニ 糸球体腎炎 ホ 腎盂結石
正解 （イ、ロ）
[設問］ 在宅経管栄養について正しいものを一つ選べ。
イ 栄養チューブの閉塞を防ぐには、経管栄養終了後には温湯を流す、粒子の大きいものは避けるなどがある。
ロ 胃瘻造設者では、感染予防のため、入浴は避ける。
ハ 栄養チューブの抜管の原因は、わからないことが多い。
ニ 栄養評価は血液データのみで行う。
正解 （イ）
在宅看護論（15 ）（在宅における医療管理を必要とする人と看護） [在宅看護論]
４）在宅人工呼吸法
（１）療養者
・ 肺線維症や慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの肺疾患、筋ジストロフィーや筋萎縮性側索硬化症（ALS）などの神経筋疾患で、医師によって在宅人工呼吸療法が必要を判断された患者が対象となります。
・ 非侵襲性陽圧換気（NPPV）は、インターフェイスを用いた自発呼吸の補助換気であるため、療養者に呼吸中枢の障害がなく、自発呼吸が保たれていることが絶対条件です。
・ 一般に、動脈血酸素分圧（PaO2）が50mmHg以下の場合、動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）が70mmHg以上に蓄積する場合、酸素療法によって呼吸状態が改善しない時は人工呼吸法の適応となります。
・ 睡眠時無呼吸症候群（SAS）は、「閉塞型」「中枢型」「混合型」に分類され、閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）の患者は、経鼻的持続陽圧呼吸療法の対象となります。
（２）人工呼吸器の構造と使い方
・ 在宅人工呼吸器療法には、気管切開後に気管内チューブ挿入による侵襲的陽圧換気（IPPV）と鼻マスクやフェイスマスクなどによる非侵襲的陽圧換気（NPPV）があります。
・ 人工呼吸器には、従量式（一定の送気量を設定）と従圧式（一定の気道内圧を設定）、従量式と従圧式の両機能を備えたものの３種類があり、在宅では携帯型人工呼吸器が普及しています。
（３）気道内のケア
・ 吸引前には、肺音の聴取を行います。
・ 看護者は、介護者とともに吸引を行い、介護者の手技が正しいものかどうかを確認します。
・ 療養者のカフエアの固定は医師の指示に従います。過剰なエア注入はカフ内圧を上昇させ、気道の圧迫壊死をひきおこす危険性があるので注意が必要です。
・ 気管切開部の発赤・腫脹・肉芽や出血、膿の有無を観察し、消毒とガーゼ交換を1日１回し、汚染が強い時はその都度実施し、皮膚トラブルや感染を予防します。
・ 気管の上流にあたる口腔内のケアも重要です。
（４）指導と安全管理
・ 在宅人工呼吸療法の開始前には、療養者・家族の意志や受け入れ状況を確認します。
・ 非侵襲的陽圧換気（NPPV）では、療養者の顔に最適のインターフェイス（鼻マスク、フェイスマスク）を選択します。
・ トラブル発生時の対処方法、アンビューバッグによる用手換気法、病院や訪問看護ステーションなど関連機関への連絡方法について指導します。
・ 在宅訪問時には、訪問時と退室時に呼吸器の管理と点検を行います。アラーム設定内容、気道内圧や換気量、回路や回路破損、回路内の貯留水、設定酸素吸入濃度、加温加湿器の滅菌蒸留水量などのチェックを行います。
（５）QOLの向上
・ 枕やスポンジなどを利用して安楽なポジショニングを工夫します。
・ 自動・他動運動を行い、関節可動域の維持、関節拘縮・筋力低下の予防を図ります。
・ 療養者の状態を観察しながら、なるべく音楽やテレビを活用し、外出も行ってもらうよう指導します。
・ 発語ができない場合は、非言語的コミュニケーション手段として、ホワイトボードや透明文字盤、コンピュータなどを利用します。
・ 在宅人工呼吸器装着中の患者の場合、精神的ストレスが強いので精神面でのケアが必要です。
（６）社会資源の活用
・ 在宅人工呼吸法は、1994年から医療保険適応となり、1998年には非侵襲的陽圧換気（NPPV）が医療保険適応となっています。
・ 在宅の筋萎縮性側索硬化症では、家族の負担軽減のためヘルパーによる痰の吸引が、2003年から認められるようになり、2005年からは遷延性意識障害や筋ジストロフィーなどの在宅療養患者でも可能となっています。
・ 人工呼吸療法が必要と判断された原疾患が特定疾患の場合は、特定疾患医療費公費負担制度が利用できます。
・ 慢性呼吸不全などの呼吸器疾患に起因する人工呼吸療法の療養者は、「呼吸器機能障害」 の身体障害者手帳の交付を受けることができ、脳血管障害に起因する呼吸器機能障害で人工呼吸療法が必要な療養者は、 「肢体不自由」と 「呼吸器機能障害」 の両方の手帳の交付を、障害の程度に応じて受けることができます。
・ 認定を受けると、障害の区分により医療費の助成だけでなく、吸引器やネブライザーなどは日常生活用具の給付、もしくは世帯所得に応じた一部負担で購入することができます。
・ 特定疾患による在宅人工呼吸療法の療養者への訪問看護は、在宅人工呼吸器使用特定疾患患者訪問看護治療研究事業も併用して活用できます。
［設問］ 在宅人工呼吸法について正しい記述を一つ選べ。
イ 対象となるのに、医師の判断は必要でない。
ロ 非侵襲性陽圧換気（ＮＰＰＶ）を使う場合、呼吸中枢の障害がなく、自発呼吸が保たれていることが絶対条件となる。
ハ 動脈血酸素分圧が５０ｍｍＨg以下、動脈血二酸化炭素分圧が７０ｍｍＨg以上になれば、すぐに人工呼吸の適応となる。
ニ 意識がなくても、ＮＰＰＶは適応となる。
正解 （ロ）
［設問］ 人工呼吸器使用患者の気道内のケアについて、正しいものを一つ選べ。
イ 吸引前には肺音の聴取を行う。
ロ カフのエアを入れ過ぎても、特に問題はない。
ハ 気管切開部のガーゼ交換は週一回行う。
ニ 気管切開を行っていれば、口腔内のケアは特に必要ない。
正解 （イ）
在宅看護論（14 ）（在宅における医療管理を必要とする人と看護） [在宅看護論]
３）在宅酸素療法
（１）療養者
・ 在宅酸素療法（HOT）の対象となるのは、高度慢性呼吸不全、肺高血圧症、チアノーゼ型先天性心疾患で、安定した病態の療養者です。
（２）酸素供給装置
・ 酸素供給装置には、酸素ボンベ、液体酸素、酸素濃縮器の３種類があって、酸素ボンベと液体酸素は携帯用の酸素供給装置があり外出時に使用できます。
・ 最も多く使われているのは、吸着型酸素濃縮器です。
（３） 日常生活の注意と工夫
・ 胃腸が膨らむと横隔膜が下から圧迫され低酸素状態をまねきやすくなります。 予防策として、食事は一回量を腹八分目で４〜５回の分食とし、ガスの発生しやすい食物や炭酸飲料は避けるようにします。 排便時の努責をおさえるために便
秘対策を行い、繊維の多い食事、散歩などの運動をするよう心がけてもらい、必要に応じて下剤を使います。
・ 入浴時は延長チューブを使い、ぬるめの湯に短時間（40℃、10〜15分）とします。 前屈姿勢を避けるため、洗髪時にはシャンプーハットを使用したり、シャワーチェアーやブラシも利用します。急激な温度変化を避けるために、浴室と脱衣室の温度差を調節しておきます。
・ 炊事は腰をかけてするようにし、調理時間が短くてすむ献立を選択します。
・ 酸素消費量を減らすため、リラクゼーションを実施します。
・ 呼吸法として、口すぼめ呼吸、腹式呼吸を実施し、体位ドレナージなどで排痰の促進を行います。
（４） 生活範囲の拡大
・ 宿泊する場合、宿泊先のホテルでは設置型酸素供給装置の使用や酸素ボンベの持ち込みが可能かどうか確認し、酸素ボンベの手配や酸素供給装置の宿泊先への設置を業者に依頼します。
・ 外出時には酸素の残量を確認して出かけるよう指導します。
（５）指導と安全管理
・ 過剰な酸素吸入はCO2ナルコーシスをおこすので要注意です。
・ 医師からの指示を守らせ、低酸素血症・高二酸化炭素血症の症状の観察方法を指導します。
・ 停電や震災、機器の故障などに備えて酸素ボンベ、フィルター、カニューレは予備を備えておくこと、１日２〜３回は酸素の漏れがないかどうかをチェックすること、半年に１回は定期点検を受けること、故障時には携帯ボンベに切り替え、業者に連絡することを説明します。
・ 酸素は、支燃性のガスであり、酸素使用時には２m以内に火の気を置かないこと、アルコールやシンナーなど可燃物を近くに置かないこと、調理には電気調理器具を使用してもらうよう説明します。
・ 同室者にも必ず禁煙してもらうよう指導します。
・ ボンベの転倒に伴う事故や延長チューブにつまづくなどの事故に対して注意を促します。
・ 最寄りの消防署や電力会社に在宅酸素療法を実施していることを伝えておき、災害時の対応をしてもらうよう依頼しておきます。
・ 感染症で発熱すると酸素消費量が増え、低酸素血症を増悪させることを念頭においておきます。 そのため、感染防止に心がけさせます（うがい、マスク、手洗いなど）。
［設問］ 在宅酸素療法の適応となる疾患を一つ選べ。
イ 狭心症 ロ 肝硬変 ハ 肺高血圧症 ニ 肺癌
正解 （ハ）
［設問］ 在宅酸素療法患者の日常生活の指導で正しいものを一つ選べ。
イ 食事は一回量を十分にとってもらい、食事の回数を減らす。
ロ 入浴はぬるめの湯で、短時間とする。
ハ 負担がかかるので、散歩などは避ける。
ニ 炭酸飲料は胃腸の動きをよくするので、常飲する。
正解 （ロ）
［設問］ 在宅酸素療法中の患者の安全管理のため、正しいものはどれか？ 一つ選べ。
イ 酸素ボンベ、フィルター、カニューレは予備を備えておく。
ロ 酸素漏れは一週間に一回チェックする。
ハ 定期点検は三年に一度行う。
ニ 調理にはガス調理器具を使用してもらう。 正解 （イ）
