過去問を考えてみよう（1422）

1422．Ａさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリンが3時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防止策を考えることになった。

　再発防止策で適切なのはどれか。

１．薬剤に関する研修会を企画する。

２．医療機器の操作方法を再教育する。

３．インシデントを起こした看護師は反省文を書くこととする。

４．医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解（４）

［解説］薬剤のことを知らなかったから起きたことではないので、１は×。医療機器の操作法の間違いで起きたことではないので２も×。当該看護師の反省だけでは再発防止策にならず、３も×。正解は４。

　次の設問に挑戦してください。

［設問］医療事故には至らないが、事故になってもおかしくない一歩手前の事例を何と言うか。

イ．ヒヤリ・ハット（インシデント）

ロ．アクシデント

ハ．医療過誤

二．医療ミス　　　　　　　　　　正解は次回に！！

　　前回の設問の正解は、二の「腎血流量増加」でした。

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