小児看護学（3）（子供の成長と発達）

２． 子供の成長と発達

１）成長・発達の原則

・　成長は主に身長、体重、骨の長さ・太さなど量的な変化に対して用いられ、発達は、運動機能、臓器の働きなど機能の巧みさや能力といった質的な変化に対して使われます。

・　子供の成長・発達には様々な影響因子がありますが、それを大きく分けると、遺伝的因子と環境的因子に分類できます。

２）形態的・機能的発達

（１）形態的成長発達

・　出生時の体重は約3.0kgで、男児が女児よりやや大きめです。

・　乳児の成長は急速で、体重は生後３〜４ヶ月で、出生時体重のおよそ２倍、１年で３倍となり、身長は１年で1.5倍になります。

・　生後３〜４日目頃には、体重は出生時の約５〜10％減少しますが、これを生理的体重減少といいます。

・　乳児の１日の平均体重増加は、生後１〜３ヶ月で30〜25g、３〜６ヶ月で25〜20g、６〜９ヶ月で20〜15g、９〜12ヶ月で15〜10gです。

・　大泉門は、生後18ヶ月までにほとんど閉鎖します。

・　手関節部のX線像をとると、化骨の進行状態から年齢を判断できます。１歳で２個、２歳で３個、12歳頃に完成して10個となります。

［設問］　生後、体重が二倍になるのはいつか？

イ　１～２カ月

ロ　３～４カ月

ハ　５～６カ月

ニ　７～８カ月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　(ロ）

［設問］　生後1年で、身長は約何倍になるか？

イ　1.5倍　　ロ　2倍　　ハ　2.5倍　　ニ　３倍

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（イ）

［設問］　大泉門は生後何カ月までにほとんど閉鎖するといわれるか？

イ　６カ月　　ロ　12か月　　ハ　18カ月　　ニ　24か月

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ハ）

［設問］　乳歯の萌出は平均すると生後いつごろか？

イ　3カ月　　ロ　６カ月　　ハ　8カ月　　ニ　10カ月　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ロ）

 

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小児看護学（2）（子供と家族の看護の概念）

２）子供の人権と看護

（１）生命倫理

・　インフォームドコンセント（説明と同意）は、子供の権利として保障されなければなりません。

・　日本看護協会は　「看護婦の倫理規定」（1988年）　および　「小児看護領域で特に留意すべき子供の権利と必要な看護行為」　の中で、インフォームドコンセントや最小限の侵襲、プライバシー保護、意思伝達について子供の持つ諸権利を具体的に示しています。

（２）児童憲章

・　児童憲章は、日本国憲法の精神に則り、1951年５月５日に制定された児童の権利を謳った宣言で、前文では　「児童は人として尊ばれる」　「児童は社会の一員として重んじられる」　「児童はよい環境の中で育てられる」　という３つの理念を示しています。

・　児童憲章は、「正しい愛情と知識と技術をもって育てられる」　「就学のみちを確保され、また、十分に整った教育の施設を用意される」　「よい遊び場と文化財を用意され、悪い環境から守られる」　など，全ての児童の権利を12ヶ条にわたって掲げています。

・　児童憲章は、子供を社会の一員として尊重するという近代の子供観を反映しており、国および地方自治体が保護者とともに児童の心身の健やかな育成の責任を児童の立場から権利として確認したものです。

（３）児童の権利に関する条約

（４）アドボカシー

・　アドボカシーとは、「自分のためにうまく言い出せない人たちのために、別の人が声を大にしてある考えや政策を外部に伝える行為」　という意味で、無報酬で、自発的に行われるものです。

・　小児看護において、看護者も子供のアドボケイトでなければなりません。

（５）子供と家族を取り巻く社会の変化

・　子供と家族を取り巻く身近な社会問題としては、子供の生活習慣病をはじめ、いじめ、不登校、虐待などがあり、これらの諸問題に対しては、「子育て支援」　として教育、雇用、福祉、医療などの総合的な施策が必要とされています。

（６）虐待

・　近年、子供虐待の問題が深刻さを増している。　「児童虐待防止法」　が2000年11月に施行され、2004年の改正では、虐待の早期発見のため、「児童虐待を受けたと思われる場合」　にも関係機関への通告を義務づけるなどの強化がなされています。

・　子供虐待とは、子供への著しい人権侵害で、　「身体的虐待」　「性的虐待」　「ネグレクト」　「心理的虐待」　の４つに分類されます。

・　厚生労働省によれば、児童相談所への虐待相談数は、1990年から2003年の13年間に24倍以上になっています。

［設問］　「自分のためにうまく言い出せない人たちのために別な人が声を大にして、ある考えや政策を外部に伝える行為」という意味で使われるものを何というか？

イ　プロパガンダ

ロ　アドボカシー

ハ　ロビイスト

ニ　ノーマライゼーション　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ロ）

［設問］　子供虐待の中で「ネグレクト」に相当するものは次のどれか？　一つ選べ。

イ　殴る

ロ　わいせつ行為

ハ　育児放棄

ニ　言葉の暴力　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ハ）

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小児看護学（1）（子供と家族の看護の概念）

１． 子供と家族の看護の概念

１） 小児医療の変遷

２） 小児看護の変遷

・ 小児看護における看護師独自の業務は、1948年の「保健婦助産婦看護婦法」の制定に始まります。

・ 小児看護は、1968年のカリキュラム全面改正以降、健康障害をもった子供に限らず、子供の健康に関わる問題を広くとらえるようになりました。

［設問］　乳児死亡率とは出生児何人に対する1歳未満の乳児の死亡率をいうのか？

イ　１００人

ロ　1000人

ハ　1万人

ニ　10万人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ロ）

［設問］　日本の2011年の乳児死亡率はいくつか？

イ　4.3人　　ロ　3.2人　　ハ　2.8人　　ニ　2.3人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ニ）　

［設問］　0歳児の死因のトップはどれか？

イ　先天奇形、変形および染色体異常

ロ　周産期に特異的な呼吸障害

ハ　乳幼児突然死症候群

ニ　不慮の事故　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（イ）

 

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成人看護学（88）（性機能障害を持つ患者の看護）

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５）勃起障害に対する薬物療法時の看護

・　バイアグラなどのＥＤ治療薬の使用に当たっては、日本性機能学会や日本循環器学会からガイドラインが出ているので、禁忌項目に該当する場合は、医師に相談するよう援助します。

・ バイアグラは、性交の１時間前に空腹時に服用することを説明します。　レビトラとシアリスは食事の影響は受けませんが、やはり性交１時間前に服用する必要があります。　最近、アバナフィルという薬剤も登場しています。

・ 持続性勃起が４時間以上続く時は、機能的な勃起不全になるため、その際は、すぐに医師に連絡するよう説明する。

６）脳卒中患者の性生活指導

・　脳卒中後の性生活については、患者の無理のない範囲であれば問題ないことを説明、指導します。

・ 運動麻痺がある患者の場合、パートナーの理解と協力を得て、体位を工夫によって可能となることを指導します。

７）心筋梗塞患者の性生活指導

・　心筋梗塞でも、退院前に運動負荷試験を実施して問題がなければ、性生活は可能であることを指導します。

・ 飲酒、過食、過労時の性行為は、心負荷が重くなるので避けるように指導します。

８）脊髄損傷患者の性生活指導

・　勃起障害の治療には、バイアグラなどのＥＤ治療薬、陰茎へのプロスタグランジンE1の注射、プロステーシス移植手術があります。

・ 射精障害には、電気刺激法、振動刺激法、クモ膜下ワゴスチグミン注入法などが行われています。

・ 性交の前には、排尿し膀胱を空にし、排便もすませておくようにします。

・ 女性で膣の潤いが低下している場合は、潤滑剤を使うことを勧めます。

・ パートナーと性生活について率直に話し合うことが大事であることを説明します。

［設問］　ＥＤ治療薬の禁忌は次のどれか？　一つ選べ。

イ　抗生物質服用患者

ロ　ニトログリセリン服用患者

ハ　アスピリン服用患者

ニ　高脂血症治療薬服用患者　　　　　正解　（ロ）

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成人看護学（87）（性機能障害を持つ患者の看護）

２）内診・性機能検査時の看護

・　検査時は、目的と方法を十分説明し、プライバシーを十分保護して不安感や羞恥心を緩和します。

・ 内診の前には、下腹部の緊張をとるために排尿を促し、膀胱を空にしてもらいます。

・ 内診台に上がる時から声をかけ緊張を緩和します。

・ 内診台では、安全に截石位がとれるように誘導します。

・ 患者の羞恥心に配慮し、露出部分は最小限にし、腹部や下肢には掛け物をして保温します。

・ 内診中は口呼吸を促し腹部の緊張をとるようにします。

・ 膣内にガーゼなどが挿入された場合は、除去する時間と方法を指導します。

・ 検査によって入浴や性交を禁止する場合は、その旨を説明します。

３）子宮摘出術・乳房切除術時の精神的支援と性生活指導

 

４）精巣（睾丸）・前立腺摘出術時の精神的支援と性生活指導

・　精巣・前立腺摘出術の場合、勃起に関与する神経・血管の損傷をきたし術後性機能障害を招くことが多くなります。

・ 配偶者に対しては、手術により性機能を喪失する可能性と、その結果患者が男性としての自信や威厳まで消失する可能性があることを説明し、それを支えるのは配偶者であることを話して協力を依頼します。

［設問］　婦人科の内診時の看護について、正しいものを一つ選べ。

イ　内診の前には、排尿を促し、膀胱を空にしてもらう。

ロ　内診台では、安全に側臥位がとれるように誘導する。

ハ　内診中は、口呼吸は避けてもらい、腹部の緊張をとる。

ニ　内診時には、腹部や下肢に掛け物はしない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（イ）

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成人看護学（86）（性機能障害を持つ患者の看護）

21．性機能障害をもつ患者の看護

１）観察とアセスメント

（１）生殖器、ホルモン分泌、性行動の正常性

・　性反応周期（sexual reponse cycle）

・ 女性の性欲に関与するホルモンはアンドロゲンであり、副腎と卵巣でつくられます。

・ エストロゲンは、膣の潤いと伸縮性に影響します。

・ テストステロンは男性の２次性徴（声変わり、ひげの発毛）や勃起に関与します。

（２）性行動・性機能障害の原因と程度

（３）心身・性生活・日常生活への影響

・　性機能障害は、性行為への自信を喪失し、自尊心を低下させます。

・ パートナーに知られる不安感や羞恥心から、正常な性生活ができません。

・ パートナーへの愛情や信頼関係への不信感が生じ、良好な人間関係が障害されることがあります。

・ 発達課題である生殖性を達成できないことになります。

・ エストロゲンが低下した場合、更年期障害がおこり、うつ状態になりやすくなります。

［設問］　女性の性欲に関与するのはどのホルモンか？　一つ選べ。

イ　アンドロゲン

ロ　エストロゲン

ハ　プロゲステロン

ニ　アドレナリン　　　　　　　　　　　　　　正解　（イ）

［設問］　女性の更年期障害は主にどのホルモンの低下によるものか？

イ　アンドロゲン

ロ　エストロゲン

ハ　プロゲステロン

ニ　アルドステロン　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ロ）

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成人看護学（85）（排泄機能障害を持つ患者の看護）

（３）低位前方切除術後の合併症予防と生活指導

（４）脳卒中による排便障害への対応

・　運動不足から便秘になりやすく、便秘は怒責による血圧上昇をきたすので予防が必要です。

・ 水分摂取や腹部マッサージ、腰背部の温罨法により排便を促すようにします。

・　決まった時間に排便する習慣をつけてもらいます。

・ 医師と相談の上、緩下剤を使いますが、浣腸の場合頭蓋内圧を上昇させることがあるので、使用する場合は医師の指示に従います。

（５）脊髄損傷による排便障害への対応

・　肛門マッサージや腹部マッサージ、腹圧を高める姿勢、砂嚢による腹部圧迫など排便を誘発する方法を指導します。

・ また、規則正しい食事、便通によい食品摂取、水分摂取を指導します。

・ 日中は車椅子に乗ることやベッドでの体位交換、関節の可動域運動、腹筋運動などを行ってもらい、できるだけ身体を動かすようにしてもらいます。

・ 排便障害が上記の方法で解消しない場合は、坐薬、緩下剤の使用、浣腸、摘便などでの対応も考えます。

・ そして、生活リズムに応じた排便時間を設定して、排便を試みていきます。

（６）イレウスの予防と改善

（A）保存的治療を受ける患者への援助

（B）手術を受ける患者への援助

・　術後は、減圧を積極的に行い、腹痛、悪心・嘔吐、腹部膨満感、排ガス状態、排液量、性状を観察します。

・ 腸蠕動が促進されるように早期離床をすすめます。　その際、イレウスチューブや点滴ルートなどをまとめて歩行しやすくしておくようにします。

・ 腸蠕動亢進薬（ネオスチグミン、パントテン酸製剤）が投与された場合は、腸蠕動音、腹部膨満感、排ガスの有無について観察します。

・ 食事摂取が可能になれば、流動食から開始し、徐々に固形物を摂取できるようにします。

・ 再発予防のため、消化されない食品（昆布、きのこ類など）は避けるようにします。

［設問］　低位前方切除術に関して正しい記述を一つ選べ。

イ　横行結腸の術式である。

ロ　ストーマ造設が必要となる。

ハ　便の貯留機能が低下し、便意がなくなることが多い。

ニ　頻便のために肛門痛や肛門周囲皮膚炎がおこりやすくなる。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ニ）

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成人看護学（84）（排泄機能障害を持つ患者の看護）

４）排便機能障害への主な看護

（１）大腸ファイバースコープ、直腸診時の援助

・ 直腸診では、患者が截石位または左側にシムス位がとれるように援助します。

・　直腸診では、患者に排便時と同様に腹圧をかけてもらうと検者の指が挿入しやすくなります。

・ 直腸診では、挿入した指が直腸壁に圧をかけ便意がおこることがあることを説明しておきます。

（２）人工肛門造設術後の合併症予防と生活指導

（A）人工肛門造設術後の合併症予防と生活指導

・　ストーマサイトマーキングは立位で行います。

・ ストーマの異常（出血、壊死、脱落、ヘルニア）を早期に発見するために、ストーマの色、浮腫、出血、脱出、疼痛を観察します。

・ ストーマ周囲の皮膚では、発赤、びらん、掻痒感を観察し、異常がみられれば、皮膚保護剤を変更してみます。

・　手術後は早期離床を行い、肺合併症、術後イレウス、縫合不全を予防します。

・　骨盤腔内の手術操作で、神経因性膀胱を生じた場合は、間欠的自己導尿を指導します。

・　骨盤腔内の手術操作で、男性は勃起障害、射精障害が生じ、女性は膣の狭小化、会陰部痛や性交痛が生じることがあります。　そのため、不安や苦痛が解決できるように援助する必要があります。

・ 定期的な排便を希望する場合は、浣腸排便法を指導します。

・ 下痢をもたらす食品、ガスや悪臭を発生しやすい食品は避けるように指導します。

・ 衣類は、ストーマを締め付けるものでなければ制限はありません。　ストーマがベルトライン上にある時は、サスペンダーを使用します。

・ 銭湯や温泉に行くときは、入浴用の小さなパウチの装着が有用です。

・ 腹圧が極度に上昇する運動や作業は避けてもらいます。

・ 性生活では、性交の前にパウチを空にしておきます。

・ 永久ストーマ造設の場合、障害年金と身体障害者福祉法の適応がありますので、身体障害者手帳やストーマ用装具の交付が受けられることを説明しておきます。

［設問］　人工肛門造設術の際のストーマサイトマーキングを行う体位はどれか？

イ　左側臥位　　ロ　仰臥位　　ハ　立位　　ニ　シムス位

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ハ）

［設問］　骨盤腔内の手術操作で起きやすい合併症は次のどれか？　二つ選べ。

イ　尿路感染症　　ロ　イレウス　　ハ　勃起障害　　ニ　射精障害　　ホ　褥瘡

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ハ、ニ）

タグ：看護 国家試験 参考書 やみくまひろし

成人看護学（83）（排泄機能障害を持つ患者の看護）

（３）機能障害の程度と原因

・　機能障害には便秘と下痢があります。そして、便秘には機能性便秘と器質性便秘があり、下痢には急性下痢と慢性下痢があります。　急性下痢は、感染性下痢と非感染性下痢（中毒性下痢など）に分けられます。

（４）心身・日常生活への影響とコントロール

・ 下痢は塩分と水分の欠乏を招き、脱水を誘発します。

・ 下痢による不快感は、空腹中枢を抑制し、食欲低下による低栄養状態をひきおこすこともあります。

・ 下痢便には消化液や塩類が含まれていて、下痢が続くと、肛門部や肛門周囲の皮膚びらんがおきやすくなります。

・ 下痢の時は、便意が頻回となり、睡眠不足につながり、昼間の集中力や注意力の低下の原因となります。

・ 下痢の時の食事は、消化のよいものにし、食物繊維の多いもの、冷たい飲食物、生ものは避けるようにします。

・ 腹部への寒冷刺激を避けるため、腹巻きを着用し、クーラーの冷気が直接身体に当たらないようにします。

・ 下痢の際は、脱水予防のため、塩分と糖分が含まれている飲料を摂取するようにします。

・ 肛門部の洗浄、坐浴を行い、油性の軟膏を使ってびらんを予防します。

・ また、下痢の原因に応じた止瀉薬を使用します。

［設問］　下痢の患者の食事に適切なものを一つ選べ。

イ　消化のよいもの

ロ　食物繊維の多いもの

ハ　冷たく冷やしたもの

ニ　生もの　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（イ）

 

 

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成人看護学（82）（排泄機能障害を持つ患者の看護）

３）排便障害の観察とアセスメント

（１）排便パターン・動作・行動、便性状の観察

（２）正常な排便状態と便の性状

・　排便は、１日に１〜２回、胃・結腸反射が生じやすい朝食後に多くみられます。

・ 排便時間は、便意を感じ、排便動作をとってから５〜10分以内となります。

・ 便の色が黄褐色なのはウロビリノーゲンを含むためです。

・ 臭いは、インドール、スカトール、硫化水素によるものですが、食事内容や疾病によって異なってきます。

・ 便の量は１日約100〜250g前後で、軟らかく有形で、粘液・血液・膿の付着や混入はありません。

・ 排便後、残便感がみられることはありません。

［設問］　便の色は何によるものか？　下記より一つ選べ。

イ　インドール　　ロ　ビリルビン　　ハ　ウロビリノーゲン　　ニ　アンモニア

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（ハ）

［設問］　便臭は次の何によるものか？　二つ選べ。

イ　インドール　　ロ　スクロース　　ハ　スカトール　　ニ　ウロビリン　　ホ　ペプチド

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　正解　（イ、ハ）
　　　

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